经皮椎体后凸成形术并发症的缘故原由剖析

【要害词】  经皮椎体后凸成形术

　　经皮椎体后凸成形术（PKP）是比年来展开的脊柱微创术，次要用于医治暮年性骨质松散性椎体骨折及椎体转移性肿瘤、椎体血管瘤，以到达医治疾病或改进临床症状目标［１～３］。随着该技能在临床上的不停推行，其并发症也时而发明，并惹起学术界器重。本科自2005年10月至2008年 2月利用以色列DISC-O-TECH公司消费的Sky收缩式椎体成形器，医治暮年性骨质松散性椎体骨折 122例(176个椎体)，产生并发症38例。现将并发症的产生缘故原由及防治履历总结如下。

　　1  临床材料

　　1.1  一样平常材料 

　　122例中男53例，女69例；年事53～89岁，均匀77岁。一切病例均经X线摄片、CT、MRI反省，证明为奇怪椎体骨折。此中X线摄片、CT为惯例反省项目，CT反省椎体前后壁有无破坏，若有椎体后壁破坏则为手术忌讳证。38例并发症中单纯聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA 骨水泥)渗漏未发生症状31例、呈现骨水泥肺栓塞1例、椎体侧壁骨折兼并骨水泥渗漏1例、术中发生神经根激惹症状1例、术中进针椎体后侧壁穿刺误伤硬脊膜发生脑脊液漏2例、椎体定位错误2例。

　　1.2  手术办法 

　　患者均取俯卧位，麻醉选取全麻或局麻。 在C臂机荧光屏引导下定位病椎，经皮穿刺进针，进针点通常位于椎弓根体表投影外侧约1～1.5cm处，穿透皮肤后抵达椎弓根外侧，穿刺针与体表矢状切线坚持15～20°夹角进入，经过椎弓根进入椎体，将Jamshidi穿刺针拔出椎体约2mm，取出内芯，拔出一根1.2～1.4mm克氏针至椎体前侧壁20%处, 克氏针尽大概平行骨折部终板，套动手术套管。经手术套管和克氏针，将钻头钟摆式旋入椎体内，取出钻头和克氏针。确定椎体通道满意Sky成形器收缩后的长度要求。拔出收缩式椎体成形器，顺时针偏向旋转操纵把手，从远端第一段逐段收缩成形器，当成形器收缩完成后，逆时针偏向旋转操纵把手，成形器即可回缩至原始管状布局和直径，拔出收缩式椎体成形器。往椎体空腔内高压注入牙膏状骨水泥2.5～5ml，废除Sky成形器。操纵均在C臂机监护下完成。

　　2  后果

    呈现骨水泥外溢33例，23例辨别经过椎体决裂口和椎旁静脉渗漏至椎体前缘、侧方。5例经过决裂终板外溢至椎间盘;但均未发生临床症状。呈现1例骨水泥肺栓塞，体现为举行性呼吸停滞、低氧血症，胸片上可见大批微小骨水泥栓子 ，经吸氧、抗凝、扩血管、激素医治后症状缓解。3例由于收缩器过于接近终板，收缩后形成椎体终板骨折，注射骨水泥后骨水泥渗漏至椎间盘，但无临床症状产生。1例T12骨折，收缩器过于接近椎体侧壁，收缩扩张后惹起椎体侧壁骨折，骨水泥从决裂侧壁溢出 ，克制T12神经惹起胸壁放射性痛苦悲伤，经口服非甾体类消炎镇痛及消肿脱水药物，1周后缓解。在穿刺历程中呈现1例神经根安慰症状，在对L1骨折患者行手术时，扩髓器扩髓时手感有阻力，后方似有软构造拦截，患者诉大腿前侧放射痛。思索扩髓器触及神经根，即加入，改对侧穿刺手术,术后患者无神经症状。2例误伤硬脊膜体现为穿刺后废除导针时，有淡血性廓清液体陪同导针流出，思索为脑脊液漏，患者无神经症状，马上中止而改对侧穿刺手术，术后患者均无神经症状。椎体定位错误2例，1例为L3骨折误对L2骨折举行手术，术后才发明手术节段错误，第2次手术后患者康复。1例为T12骨折误对L1手术，术中实时发明后即对L1行椎体成形术。

　　3  讨论

　　3.1  术中及术后并发症 

　　(1)骨水泥渗漏：Sky经皮后凸椎体成形术的并发症，次要是骨水泥渗漏，文献报道其产生率在30%～70%［１］，但此中少数患者无临床症状。本组病例骨水泥渗漏的产生率为21.6%，发生临床症状有2例，产生率为1.1%。当骨水泥注入椎体内时，骨水泥可经过多种途径渗漏到椎体外：①经过椎体静脉体系渗漏至椎旁静脉丛，少数无临床症状。骨水泥在过于淡薄的形态下注入椎体，可经过静脉交通侧支进入椎旁静脉丛，腰升静脉，乃至可经腔静脉回流入右心，最初潴留在肺动脉内形成肺栓塞，为较严峻并发症，临床症状体现为 术后呈现举行性气促、呼吸难、低氧血症,拍胸片表现肺内普遍骨水泥栓子。颠末吸氧、抗凝、扩血管、激素医治后症状可缓解。②骨水泥经过决裂之椎体边沿流至椎体外、椎管内，或经过决裂终板进入椎间盘。可发生响应临床症状。(2)穿刺误伤神经根及硬脊膜：神经根误伤及硬脊膜与穿刺角度与穿刺地位有关，当穿刺针位于椎弓根上下缘时容易穿破椎弓根误伤神经根。穿刺时必要留意穿刺针在椎弓根地位及与矢状面夹角。穿刺针应位于椎弓根中间，一样平常穿刺针与矢状面夹角应在15～20°∠［２～3］。过大则容易穿透椎弓根内壁进入椎管，过小则穿破椎体外侧壁并形成骨水泥散布偏于一侧,形成丰裕欠安 ，影响手术结果。(3)收缩器地位：地位不妥形成椎体侧壁骨折及椎体终板骨折，由于sky椎体收缩器以其特定的收缩直径收缩，收缩后的形状是牢固的，扩张前地位若过于接近椎体终板或侧壁，则扩张时大概撑破椎体的侧壁或终板，形成新的椎体骨折，在注射骨水泥后会产生渗漏［４］。

　　3.2  并发症的防备步伐 

　　作者以为：(１)为制止神经根与脊髓毁伤，穿刺针与矢状面夹角应在15～25°∠之间, 穿刺针只管即便位于椎弓根中间；(2）手术宜在局麻下举行，由于一旦呈现神经阻压症状能实时发明，可改动穿刺角度或另寻穿刺点；(3）骨水泥应在拉丝期注入。当骨水泥处于淡薄期注入，尚处于液态活动的骨水泥易经过椎体表里静脉丛交通支进入椎体外静脉丛，可形成椎体外静脉栓塞，乃至进入肺动脉形成肺栓塞。本组产生1例肺栓塞即在骨水泥尚处于淡薄期加压形成。拉丝期骨水泥较为浓厚，并且注入时应迟缓，压力小，骨水泥不易进入椎体内静脉；(4）关于椎体后壁不完备的病例，应视为手术忌讳证。如为椎体前壁决裂，则需先注入大批骨水泥先弥补裂口，然后再注入余下骨水泥填满空腔；(5）不要太注意骨水泥的注入剂量，注入剂量越大，产生渗漏大概越大；(6）注入历程中肯定要在C臂机X线荧屏检测下精密举行，一旦产生骨水泥走漏，即中止操纵；(7）手术椎体在术前术中要重复X线荧屏查察定位，避免偏位错误；(8）椎体收缩器应只管即便位于椎体中间，需在正侧位确认，不行过于贴近终板或椎体边沿。

　　3.3  并发症的医治 

　　由于大少数并发症未发生临床症状，因而并不必要处置。关于骨水泥肺栓塞患者，医治办法为吸氧、抗凝、扩血管、激素等综合医治，抗凝医治是为了避免骨水泥肺动脉栓塞后栓塞进一步扩展，扩血管医治是扩张肺动脉，改进肺循环，改正低氧血症，糖皮质激素可波动细胞微粒体膜与血小板膜，低落毛细血管的的通透性，加重肺水肿，促进肺外表活性物质的发生，进步肺泡内氧的弥散率。经医治数天后临床症状可渐渐缓解。但也有严峻肺栓塞致去世的报道，Stricker报道1例PVP术中产生的肺栓塞致去世病例［５］。骨水泥渗漏克制神经根，服用消炎镇痛药物及脱水消肿药物医治后察看能缓解，假使不克不及缓解，则必要手术排除克制。

【参考文献】
  　　1 Rao RD , Singrakhia MD. Painful osteoporotic vertebral fracture. Pathogenesis, evaluation, and roles of vertebroplasty and kyphoplasty in its management. J Bone Joint Surg (Am)，2003，85-A :2010～2022.

　　2 滕皋军，何仕诚，邓钢.经皮椎体成形术.南京：江苏迷信技能出书社，2005.152.

　　3 杨惠林,Hansen A,陈亮.椎体后凸成形术医治暮年骨质松散脊柱紧缩骨折.中华骨科杂志,2003,23(5):262～265.

　　4 叶晓健，袁文，主编. 脊柱内科聚焦.北京：人民军医出书社，2007.137.

　　5 Stricker K,Orler R,Yen K,et al.Severe hypercapnia due to pulmonary embolism of ploymethymetharcylate during vertebroplasty.Anest Analg,2004,98(4):1184.